网站首页     >>  企业新闻 >> 「人体解剖模型」人体的功能层解剖模型及其在胃肠外科中应用的探

目前的胃肠外科手术（甚至所有的外科手术）都是基于系统解剖学和局部解剖学的认识与思路。我们以胚胎学为借鉴和来源，在人体分层解剖结构的基础上，建立了人体功能层解剖模型。并从这一模型出发，提出了腹膜腔-系膜层、系膜外间隙和筋膜系统等新的解剖学概念，提出了对浆膜划分、系膜划分和肿瘤T分期划分的再认识，在胃肠外科领域进一步提出了功能层切除术的理念和相关阐释。这一模型的建立，也许将成为传统解剖模型的有益补充，为外科手术思维带来崭新启示，对它的研究和应用才刚刚开始，并且还有待论证。 1 人体的功能层解剖模型 通常所谓的人体解剖学即系统解剖学（将人体划分为若干功能系统）和局部解剖学（将人体直接分为若干部分或区域）。它是外科学、尤其是手术学的重要基础，是临床外科设置与划分的重要依据。虽然目前大型医院的临床外科设置已有细分到器官的趋势，但其渊源和依据仍然是系统和器官的解剖学思路[1]。 我们注意到，人体在胚胎发育期是按照分层发育的模式展开的，其功能配置也是以分层形式安排的。在发育成熟的人体，我们依然能够发现完整的功能层，功能层之间由筋膜相间隔。以腹部为例，最内一层是消化管的黏膜和黏膜下层，它是真正的人类消化功能担当区，它与包绕其外的平滑肌层由黏膜下筋膜相间隔，平滑肌层主要执行的是动力功能，并不参与化学性的消化过程。肌层外面的一层，由贴合紧密的两部分构成，即腹膜腔和系膜（暂可称为"腹膜腔-系膜"层）。系膜具有支持的功能并为血管、淋巴和神经等提供了通路，腹膜腔则提供了消化管运动和缓冲的空间，也可视为支持的功能（这一层与其内两层的关系有点象"热狗"，只不过其中一片面包是空心的），此层之外也有筋膜包绕[1]。它的外侧是由胚胎期的间介中胚层发育而来的泌尿生殖层，它被著名的肾前和肾后筋膜包绕。泌尿生殖层的外侧即为环形的体壁，而体壁的分层结构和筋膜间隔已有学者做过专门的解剖研究和阐述[2]。在此，我们制作了不包括体壁和泌尿生殖层的腹部功能层解剖模型图。 自从Heald提出全直肠系膜切除术（TME）以来，在胃肠外科领域，关于系膜切除和膜切除的理论与观念层出不穷。我们自己与很多的外科同道也在临床实践中发现，走在筋膜间隙内的手术不仅术野清晰、且出血少、损伤小。更有人称其为上帝赐予的神圣平面[3]。而黏膜下切除术治疗早期胃肠肿瘤的出现和推广也使我们反思，传统的器官全层切除与ESD本质上究竟有何不同。实际上，体壁的分层结构和消化管的层次（4层结构），是我们早已知道的。虽然腹膜腔与系膜对称同层的提法或认识尚有待论证和商榷，但通过这一层的内外串联，却使人体的功能层解剖得以完美实现。而所谓的膜切除和ESD在本质上即是功能层切除。 筋膜的更多作用和功能还有待进一步深入研究，但至少其作为人体功能层之间的天然间隔是客观存在的[4]。而我们沿着系统和局部解剖学的思路，却很难在所有、或多数不同系统和器官之间找到客观存在的天然分界[5]。 2 基于人体功能层解剖模型对胃肠外科解剖的几点再认识 1.浆膜 在功能层解剖中，既然把腹膜腔看作是与系膜对称性存在的，那么消化器官与系膜表面的浆膜就应当是腹膜腔的一部分，而不是其被覆器官的一部分（浆膜层）；另外，在此模型中，当我们用功能层的概念来思考时，尤其对于胃肠道，应当淡化器官为主体的概念，它在整体上成为由内向外的"黏膜层-肌层-腹膜腔系膜层"这样一个3层结构。因此我们认为，在系统解剖学中，浆膜是消化管的第4层；而在功能层解剖中，浆膜与壁腹膜构成一个完整囊腔，它是腹膜腔的一侧壁。 2.系膜外间隙 我们既然把位于体前壁的腹膜腔外侧间隙称为腹膜外间隙，而与之相对称的系膜外侧的间隙则由于不同的先辈发现了不同的部分而有不同的命名，如Toldt间隙、Treitz间隙等，现在是否统称为"系膜外间隙"更有利于理解和把握。从功能层解剖的视角出发，确立统一的"系膜外间隙"的概念，将有利于我们更好地掌握和运用胃肠外科各类手术入路的设计理念和膜切除的玄机。 3.系膜 近来有学者认为，系膜是器官[6]。那么与之相对应的腹膜腔是否也应是器官？如果将浆膜划分给腹膜腔，那么失去了浆膜的胃和肠是否还是器官？我们认为，在功能层解剖中，将系膜和腹膜腔共同视为一个功能层；在系统解剖学中，将系膜和腹膜腔（也许还要加上胸膜腔）共同视为一个支持系统，它的作用类似于骨骼系统，它为所有来源于胚胎原肠的器官提供支持的作用。 本质上讲，系膜也是腔，只不过腹膜腔只是空间，系膜腔里是脂肪，密度不同，这是因为系膜具有更多承载和支持的功能。从这个意义上将，神经、血管、淋巴管并不属于系膜（只是路过），而脾和大网膜直至每个淋巴结，它们虽由系膜内间充质发育而来，但却是具有独立功能的器官。系膜为它们提供了寄居的空间，但它们的功能却不属于系膜的功能。系膜是一个整体，如同消化管或腹膜腔。我们通常将系膜按照消化器官的分段划分为胃系膜，小肠系膜，结肠系膜等，所以有所谓的全直肠系膜切除术、完整结肠系膜切除术等。但这只是我们人为的划分，同样的思路就不适用于腹膜腔，因为我们还未见到胃腹腔、小肠腹腔、结肠腹腔等提法，而只是简单划分为腹腔和盆腔。因此，对于没有天然分界的整体而言，只是根据我们的理解和需要来进行划分。现在，根据临床肿瘤外科的需要，我们换一个角度来看系膜：供应消化系或从系膜外进入系膜的动脉只有3条，即腹腔干和肠系膜上、下动脉，所有消化系的淋巴回流最终也几乎都集中到这3条动脉起始部附近的淋巴结，然后汇入腹主动脉周围淋巴结和淋巴干。而我们做全系膜切除或肿瘤根治的目的主要是为了清扫淋巴。从这个意义上讲，我们也可将系膜不按器官、而按动脉划分为腹腔干所属系膜和肠系膜上、下动脉所属系膜3部分，而所谓的全系膜切除不过是在保证剩余消化管血供前提下的一端与切除段消化管基本等长、另一端指向这3条动脉根部之一的最大面积扇形整块切除。这也是目前为什么只有TME最为成熟和标准化的原因。 4.Denonvilliers筋膜 按照功能层解剖的模型，我们知道筋膜与筋膜间隙是存在于功能层之间、且是环绕冠状面1周的，但由于原肠和系膜发育的不规则性，导致同一功能层的筋膜（系膜的固有筋膜）之间发生碰撞，融合而形成融合筋膜和融合筋膜间隙，如胃系膜[7]与横结肠系膜分别在肝曲和脾曲形成融合筋膜及间隙，它不是真的功能层之间的间隙，而更类似于先天性粘连。Denonvilliers筋膜被认为不是功能层间的完整筋膜。一种观点是，Denonvilliers筋膜是一种张力诱导性筋膜。我们知道腹膜反折以下的直肠还有一段系膜，但本应与之对称存在的腹膜腔却没有了，我们推测，Denonvilliers筋膜很可能是这部分腹膜腔的脏壁腹膜融合而形成的韧带样筋膜，起悬吊直肠的作用，因为先天腹膜反折过深容易发生直肠脱垂。 5.胃肠肿瘤T分期 从功能层解剖模型出发，我们还可以反思一下胃肠癌的T分期。目前T分期的划分，是以肿瘤侵犯消化管的哪一层为依据的，而对肿瘤大小及在同一层中浸润深度无明确量化标准。我们认为，对肿瘤起到局部物理防御作用的很可能是筋膜，因此，T分期的依据应是肿瘤突破了哪一层筋膜而不是进入到哪一层（虽然这看上去只是表述方式问题而实质并无不同）。这样，系膜缘侧的肿瘤如果突破系膜固有筋膜而进入系膜，但却没有突破浆膜而进入腹膜腔，是否也应视为T4期？而突破了系膜层、侵犯到泌尿生殖层甚至是侵犯到体壁的肿瘤（在结直肠癌中是可以见到的），是否还应有T5、T6等分期？这是值得进一步探讨和研究的。 6.腹膜转移 根据功能层解剖模型，胃癌的腹膜转移本应是与系膜转移相当（即也许相当于癌结节），但因其切除的不可行性而成为远隔转移。 7.筋膜 我们相信，筋膜在各功能层之间除了起到间隔作用外，还应具有某种生理的联系功能。如果一旦证实，筋膜将成为类似于循环、神经和淋巴等的人体又一重要功能系统。 3 功能层解剖在胃肠外科中的应用探讨 从人体的功能层解剖出发，我们认为胃肠外科的手术，尤其是针对胃肠道肿瘤的手术，整块切除的原则、ESD的理念、全系膜切除理念和膜切除的追求等，都可以归结为功能层的整块切除、或整合在功能层切除术这一统一的概念之内[8]。 1.功能层切除是完整切除肿瘤（T）的需要 尽管各向切缘阴性是真正的肿瘤完整切除原则，但肿瘤侵犯到哪一层，我们就沿着它尚未突破的下一道防线（功能层间的筋膜）进行切除，这显然是外科医生易于把握的原则，同时也是出血少、损伤小和易于操作的选择。 2.功能层切除是淋巴清扫（N）的需要 对于肿瘤尚未直接侵犯系膜但考虑存在淋巴转移或癌结节转移时，如能准确而无遗漏地进行清扫，又能避免医源性种植，那么全系膜层切除也许就不是必须的。如果不能，那么沿着系膜外间隙进行全层整块切除同样是外科医生的最佳选择。 3.功能层切除术（在胃肠外科主要是指完整系膜切除术）的操作步骤 归为三步。第一，是进入功能层间隙（系膜外间隙）的操作，即手术入路的选择和操作，这类操作体现术者对功能层解剖（尤其是系膜）的整体认识和把握，它是操作、更是思路，是整个手术的灵魂和关键；第二，是间隙内的操作，一般而言，一旦进入间隙就只需注意保持间隙平面不要偏离，否则误入相邻的功能层内，会带来麻烦和副损伤；第三，是功能层内（系膜内）的操作，在游离完需要切除的功能层后，最后切除功能层，即裁剪系膜、裸化或离断血管以及切断消化管等时，我们还是要进入功能层内，这时精细操作十分必要，这也是体现术者经验和手技的环节。通过以上的归类，有利于我们对功能层切除的手术步骤进行分别研究和培训，并最后归纳整合。 4.全系膜切除术中的浆膜切开 在各类经腹膜腔的全系膜切除术中，无论是腔镜还是开腹，由于我们把浆膜看作是腹膜腔的一部分而非脏器和系膜的被膜，因此特别重视和强调浆膜切开位置和路线的重要性，因为只有切开浆膜才能走出腹膜腔进入系膜外间隙。浆膜切开的路线实际上就是手术入路和顺序的路线，也是切除功能层（系膜）的边界。浆膜切开线离筋膜间隙（腹膜外间隙）越近越好，切开厚度越薄越好，否则误入系膜内，则会给手术带来麻烦。另外，在裁剪系膜时（尤其在系膜较厚时），先切开系膜两侧或一侧的浆膜也许更便于操作。 5.术中系膜外间隙的进入 从人体的功能层解剖模型（图1b）我们可以得知，为了进入系膜外间隙，我们可以通过体前壁进入腹膜腔（大多数入路），也可以通过消化管腔从内侧进入腹膜腔（经自然腔道入路），还可以经消化管腔直接进入系膜外间隙（taTME）；当然，也可以经体后壁进入系膜外间隙（泌尿外科常采用这一入路，胃肠外科极少采用）。另外，融合筋膜间隙虽然不是功能层间的间隙，但在胃系膜和结肠系膜切除时也是很重要的间隙，在小网膜囊的左右下界切开浆膜，或者经由系膜外间隙（Toldt间隙）直接转入，都是进入该间隙的最好选择。 总结 人体的功能层解剖模型的建立，是从不同于系统和局部解剖学的另外一种视角出发，对人体构建模式的一种再认识和再阐述。我们认为，它不是对传统人体解剖模型的否定，而是一种有益的补充。如果将之应用到胃肠外科的手术中，那么对人体，从宏观上用功能层结构把握；在局部上用精准解剖把握；两者结合，将为我们的手术带来更多的新理解、新思路和新启迪。本文仅对人体的功能层解剖模型在胃肠外科手术中的应用做了探讨，我们认为，这一模型在其他领域外科手术中，也同样具有重要的启发作用。我们相信，对这一模型的研究和应用才刚刚开始。